張思涵律師

嗣原告因罹患器質性精神病，於100 年3 月8 日至101 年5 月21日，在國軍左營總醫院附設民眾診療服務處之日間病房，共住院286 天。故原告依據系爭富邦人壽保險契約，原得向富邦人壽請求903,000 元，惟富邦人壽僅給付原告135,000 元後，即以原告於國軍左營醫院日間病房住院，不符系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定之「住院」定義為由拒絕理賠。惟原告因器質性精神病正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，應符合系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定之「住院」定義，況該附約既未區分全日住院及日間住院，並據此區分不同理賠標準，依據保險法第54條第2 項規定，如兩造就「住院」定義有爭議，應作有利於被保險人之解釋原則，是以，原告自得依系爭富邦保險契約，請求富邦人壽給付如附表所示之剩餘部分保險金。

另原告依據系爭國泰保險契約第11條規定，亦得向國泰人壽請求286天之「住院醫療保險金」，惟國泰人壽僅給付179天後，以原告並非必須入住醫院診療為由，拒絕後續之理賠給付。惟依國軍左營醫院101年11月13日開立之診斷證明書所載，原告確實有住院診療，是國泰人壽拒絕理賠自無理由，從而，原告自得請求國泰人壽給付短付之107天「住院醫療保險金」。

為此，原告委請律師提起本件給付訴訟，請求富邦人壽、國泰人壽給付保險金及利息。

(一）富邦人壽部份：

 1.按系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定，住院應具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，惟按精神衛生法第35條第1 項規定得知，精神醫療方式有「日間留院」及「全日住院」等區分，故日間病房與住院乃有所不同，且按全民健康保險醫療辦法第17條規定得知，住院係指晚間不得外宿。是以，「住院」之定義應有「入住醫院過夜」之事實，且不含日間病房。本件原告因僅於星期一至星期五，每天早上8 點到下午4 點留滯醫院，尚難認符合上開「住院」要件。

2.此外，依據國軍左營總醫院之病歷紀錄，醫院曾鼓勵原告嘗試和病友互動，然原告仍不能主動參予病房活動，可見原告並未能主動配合診療，僅係於日間病房時間內待在醫院，並不符合「確實在醫院接受診療」之要件。退步言之，倘認原告主張之日間病房符合系爭富邦保險契約之附約之住院約定，惟經檢視原告病歷紀錄，除就其日常生活起居、穿著之記載以及給予傾聽、陪伴外，並無積極進行治療行為，況就100 年11月23日、101 年5 月9 日病歷紀錄，顯見原告既已得從事正常生活，甚至能照顧他人，且原告來往出入醫院僅係進行療養、靜養，並無住院診療之實，故富邦人壽依系爭富邦保險契約之附約第15條第2 項第3 款規定，不負保險給付之責。

3.縱認被告富邦人壽應給付保險金，惟依100 年4 月27日病歷紀錄足徵原告在前開日間住院復健期間，曾已達改以門診治療方式之情形，卻因原告居家環境及其父母主觀需求，要求繼續留院及日間住院治療，原告自不應享有各項保險金。是以，富邦人壽前既已從寬認定「住院」定義，依醫師評估之日間病房天數給付135,000 元，而自100 年4 月27日後之保險金，其即不負給付之責等語，資為抗辯。

（二）國泰人壽部份：

依系爭國泰保險契約第4 條第5 項約定，原告仍須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合「住院」之定義。且所謂「住院」，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬住院之定義，且精神科病患「日間留院」之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院並以之為生活起居場所，故兩者仍有別。是以，原告於100 年3 月8 日至101年5 月21日在國軍左營醫院「日間住院」，雖名稱為「住院」，但應不符合住院之「入住醫院」要件，自不得依系爭國泰保險契約請求100 年3 月8 日至101 年5 月21日之住院醫療保險金等語，資為抗辯。

二、我方主張：

（一）按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展。

（二）又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利。末按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表適當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。

(三)系爭保險契約之「住院」定義，其若合乎「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院接受診療」、「正式辦理住院手續」之3 要件，即已符合系爭保險各條款中所約定之「住院」定義。原告因車禍後，有記憶力差、情緒焦躁等精神科就診，經主治醫師評估安排原告於日間病房接受進一步精神復健，並於當日辦理日間病房住院手續乙節，有國軍左營醫院病歷可證。再國軍左營醫院就其精神科病房，雖有分為全日住院治療之病房，及日間住院之日間病房，惟各個病房皆有其規定之治療內容，病患係經醫生診斷評估後，方安排入住不同病房接受治療，是原告於日間病房之入住時間雖與全日住院治療之方式、時間有所不同，惟原告於日間病房住院之情形，已符合系爭保險契約所約定之上開「住院」之「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院接受診療」、「正式辦理住院手續」3 要件。